Kedves érdeklődő!

 

Köszönjük, hogy megtisztel minket bizalmával!

A következő kérdőív kitöltése nagyban segítheti a munkánkat, illetve orvosaink felkészülhetnek az Ön által feltöltött előzményekből, így nem az Ön idejét rabolják, miközben áttanulmányozzák azt.

A feltöltött adatokat bizalmasan kezeljük!

Árak és fizetési módok!

Az igénylő neve: (kötelező)

Az igénylő e-mail címe: (kötelező)

Az igénylő telefonszáma: (kötelező)

Az igénylő születési helye, ideje: (kötelező)

Számlázási név:

Számlázási cím:

Lakcím:

Honnan hallott rólunk ?:

Első konzultáció (adatfelvétel) - 25.000 Ft.

Általános Immunológiai vizsgálat - 185.000 Ft.

Vérvétel - 5.000 Ft.

Orvosi leletelemzés, tanácsadás - 10.000 Ft.

Foglalkozás:

Házas?
IgenNem

Gyerek/ek?
IgenNem

Gyermekek száma? :

Magasság:

Súly:

Nagy testsúlyváltozás az utóbbi időben?
Igen fogyásIgen hízásNem

Vérnyomás általában:
MagasNormálAlacsony

Pulzus szám általában:
MagasNormálAlacsony

Alkoholt fogyaszt?
IgenNem

Dohányzik?
IgenNem

Szokott-e Ön sportolni?
Igen rendszeresenIgen néhaNem

Kávét fogyaszt?
IgenNem

Gyógyszerallergiája van??
IgenNem

Ezekre a gyógyszerekre vagyok allergiás:

Egyéb allergiája van?
IgenNem

Ezekre vagyok allergiás:

Milyen gyógyszereket szed?:

Milyen táblálék kiegészítőket szed?:

Milyen étrendet tart (vegán, vegetáriánus, paleo stb. ) ?:

Állt-e korábban kórházi kezelés alatt?
IgenNem

Ilyen kezelések alatt álltam:

Műtétje volt-e?
IgenNem

Ilyen műtéteim voltak:

Gyermekkori fertőző betegségek:

Védőoltások:

Családban előforduló betegségek:
daganatosszív és érrendszerlégzőszerviemésztőszervihúgyútiimmunológiaiegyéb

Milyen gyakran jár háziorvosához vagy egyéb szűrővizsgálatokra?:
Fél éventeÉvente2 évente5 éventeritkábban

Bármilyen panasz? (Pl. rossz alvás,konkrét betegség, tünet, stb.):

Hogyan kívánja a vizsgálatot kifizetni?
Kp-benbankszámlára utalva

Fokozottan védett adatként kezeljük az egészségügyi és személyes adatok védelmére vonatkozót, 1997. évi XLVII, tv. tv. alapján egészségügyi adatnak minősülő adatait.
Ön bármikor tájékoztatást kérhet személyes adatai kezeléséről, kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve törlését.

Tudomásul vettem

Elfogadom az ÁSZF -et - Elolvasom

Elfogadom Adatkezelési szabályzatot - Elolvasom

Fájl feltöltés

Szeretném megkapni az egészségvédelemmel kapcsolatos hírlevelüket:
igen

Minden egyéb kérdéssel és további anamnézis feltöltéssel kapcsolatosan keressen minket az info@immunmedical.hu címen.